Reconstrução mamária com Tram (Abdômen)
A partir de sua descrição no começo da década de 80, o retalho músculo cutâneo transverso do reto abdominal (TRAM) tornou-se uma importante técnica na reconstrução mamária, tanto imediata, quanto tardia.
As técnicas de reconstrução mamária evoluíram paralelamente às condutas cirúrgicas oncológicas no tratamento do câncer de mama. Na década de 80 as mastectomias radicais tornavam o TRAM a técnica “padrão ouro” para reconstruções. Atualmente, fatores como diagnóstico precoce e quimioterapia neoadjuvante com novas drogas, permitem que as técnicas de mastectomia sejam mais conservadoras. A frequente preservação da cobertura cutânea e dos músculos peitorais transformou o TRAM numa segunda opção em diversas situações.
A reconstrução mamária com o TRAM é uma cirurgia de grande porte, que aumenta as chances de uma transfusão sanguínea e que pode prolongar o tempo de internação. Por estas razões, muitas pacientes optam por técnicas mais simples, como a utilização de implantes e expansores.
O excesso dermogorduroso do abdômen inferior pode ser transferido para o tórax pediculado nos vasos que se originam na artéria e veia epigástrica superior profunda (TRAM mono ou bipediculado), epigástrica inferior profunda (TRAM livre ou retalho perfurante) ou artéria epigástrica inferior superficial. (SIEA flap)
Os retos são músculos pares localizados na região anterior do abdômen que têm sua origem na porção cartilaginosa da quinta, sexta e sétima costela e inserção na sínfise pubiana, com tamanho médio de 25x6cm. Possuem dois pedículos dominantes e pedículos secundários. O retalho perfurante (DIEP – deep inferior epigastric perfurator) é composto por vasos perfurantes periumbilicais e a artéria epigástrica profunda inferior. O músculo reto abdominal não faz parte deste tipo de retalho. Apesar de possuir o mesmo pedículo do TRAM livre e o mesmo território cutâneo, o retalho perfurante tem classificação distinta: trata-se de um retalho perfurante e não musculocutâneo.
O retalho da artéria epigástrica inferior superficial (SIEA – superficial inferior epigastric artery) é um retalho cutâneo livre. O trajeto dos vasos é superficial em relação à bainha anterior do reto abdominal, e na sua dissecção, o músculo e sua aponeurose são totalmente preservados. Por esta técnica, o excesso dermogorduroso do abdômen inferior só pode ser transferido para o tórax com técnica de microcirurgia, assim como o DIEP.
Os principais vasos receptores torácicos dos retalhos livres são as artérias circunflexa escapular, tóraco-dorsal e torácica interna com suas veias concomitantes.
A cirurgia abdominal prévia com comprometimento dos vasos perfurantes periumbilicais (dermolipectomia abdominal estética) é a única contraindicação formal para realização do retalho TRAM.
Nas lipoaspirações do abdômen as perfurantes podem ser lesionadas. Existem séries relatadas de TRAM livre com sucesso em abdomens previamente lipoaspirados, porém a conduta não é um consenso.
A presença de cicatriz transversa no abdômen superior é uma contraindicação relativa para o TRAM pediculado, e indicação para o TRAM livre.
Outras contraindicações relativas para a realização deste retalho são:
– Doenças sistêmicas limitantes e/ou descompensadas (ASA III e IV).
– Ausência de área doadora de retalho, pacientes muitos magras.
– Mulheres nulíparas e que desejam engravidar.
O retalho é demarcado incluindo o excesso dermogorduroso do abdômen inferior, ou seja, a região compreendida entre o púbis e a cicatriz umbilical. É indispensável à inclusão da região periumbilical, onde se localizam os principais perfurantes. A demarcação é semelhante à realizada na dermolipectomia abdominal estética.
As mamas reconstruídas com o TRAM apresentam volume e formas naturais, sendo possível o preenchimento do pilar lateral da mama e do prolongamento axilar. A consistência se assemelha a de uma mama normal.
A principal crítica a esta técnica é a extensão das cicatrizes presentes na área doadora e ao redor do retalho. A possibilidade de fraqueza da parede abdominal também é observada. A sensibilidade da pele é bastante diminuída quando comparada a mama normal, mas algum grau de sensibilidade retorna no primeiro ano pós-operatório.
RETALHO MÚSCULO CUTÂNEO TRANSVERSO DO RETO ABDOMINAL (TRAM)