Reconstrução mamária com próteses de silicone

O tratamento moderno do câncer de mama com a possibilidade da preservação da pele viabilizou as reconstruções com implantes de silicone. A simplicidade em inserir um implante direto em plano submuscular, sem cirurgias adicionais e sem áreas doadoras de tecidos autólogos é o grande atrativo da técnica.

As candidatas ideais para reparação da mama com o implante direto são as paciente com mamas de tamanho pequeno ou médio, grau de ptose I ou II, em estágios iniciais do câncer de mama e que serão submetidas a mastectomias conservadoras de pele ou mastectomias preservadoras de aréola e papila ou ainda nas mastectomias redutoras de risco.

Pacientes tabagistas devem se abster do vício ao menos quatro semanas antes e depois da cirurgia. A obesidade também é um fator que aumenta os riscos de complicações e nestes casos, deve se considerar os tecidos autólogos.

Definido a conduta no pré-operatório, o planejamento conjunto com o cirurgião oncológico é fundamental. Deve-se programar as incisões e discutir possíveis mudanças de estratégias no intra-operatório. Antes da inserção da prótese a inspeção do retalho da mastectomia é mandatória, na dúvida da perfusão, o uso dos expansores teciduais pode ser mais seguro.

Nas reconstruções mamárias utilizam-se preferencialmente os implantes com formas anatômicas. Como a nova mama adquire o formato da prótese implantada e a principal deformidade decorrente da mastectomia ocorre no polo inferior da mama, a forma anatômica favorece resultados estéticos mais naturais. Também se atribui a esses implantes a vantagem do preenchimento com gel de silicone de alta coesividade, o que permite a manutenção do resultado independente do decúbito. A estabilidade, sem o deslocamento do gel pela força da gravidade, diminui a formação das dobras no elastômero e consequentemente o “rippling”.

No que tange à escolha do volume, existem basicamente duas formas de predeterminar: através dos métodos de imagem ou das medidas da mama. Dentre os exames de imagem, os mais utilizados são a Ressonância Magnética e os softwares que analisam as fotos pré-operatórias. Estes programas estimam o volume prévio da mama fornecendo subsídios para a definição do implante.

As medidas mamárias mais relevantes para determinar o volume do implante são:

• Base original da mama determinada pela distância entre a linha médio-esternal e a linha axilar anterior. Esta é a medida mais relevante e a que determinará a base do implante. De forma geral, a medida do implante será a mesma da base original da mama

• Altura da mama determinada pela distância entre o polo superior da mama e o sulco infra-mamário. Esta medida nos auxilia a determinar a altura do implante (baixa, média ou alta). Para pacientes de biotipo brevilíneo, pode-se escolher um implante de altura baixa e para pacientes normolíneos e longilíneos, implantes de altura média e completa.

 As principais complicações da técnica são as necroses, infecção, seroma, hematoma e contratura capsular.  Menos frequentemente, foram às revisões de cicatrizes, simetria do sulco infra-mamário e as reduções mamárias para simetrização.

Próteses Expansoras Permanentes

Na década de 80, Hilton Becker, um cirurgião Sul Africano, radicado nos EUA, desenvolveu as próteses expansoras permanentes.  Associando no mesmo implante dois compartimentos, um totalmente preenchido com silicone gel e o outro, um expansor de tecidos a ser preenchido com solução salina, de acordo com a necessidade de cada paciente.

O implante é indicado para as reconstruções mamárias nas mastectomias preservadoras de pele, cujo tecido remanescente possibilita a cobertura do volume de silicone, que representa 35% do seu total. O restante é preenchido com solução salina (Soro Fisiológico) gradualmente. Considera-se como principal vantagem do método, a facilidade em obter simetria volumétrica, visto que, o volume salino pode ser calibrado. Por esta razão as suas indicações se ampliaram, sendo útil também nas cirurgias de difícil obtenção de equilíbrio entre os lados, como nas correções de deformidades mamárias congênitas e mesmo associado à rotação do Latissimus Dorsi para reconstrução mamária.

A reconstrução da mama em tempo único sem a necessidade de trocas favorece a utilização dos implantes expansores. A vantagem de não haver substituição, como acontece com os expansores convencionais é relevante, tanto no aspecto emocional do paciente quanto em relação às complicações, principalmente nos casos de radioterapia adjuvante. Os estudos mostram um  índice de até 40% de falência das reconstruções, na substuituição do expansor por próteses definitivas  quando realizada após a radioterapia.

Em relação à técnica cirúrgica, os implantes expansores podem ser colocados num plano submuscular parcial ou total. A utilização de telas ou matrizes dérmicas acelulares como cobertura complementar do pólo inferior também são opções disponíveis a semelhança das reconstruções com implantes.

A escolha do tamanho do implante é determinada pela base e a altura original da mama e recomenda-se que as medidas sejam checadas no intraoperatório. As opções de forma do implante são mais restritas, estando disponíveis um modelo anatômico, e dois modelos redondos que possuem proporções diferentes do silicone e do compartimento expansor.

A principal crítica em relação à proposta do implante expansor é que em 21% a 68% dos casos existe a necessidade de troca do expansor permanente por um implante definitivo. Nestas situações seu funcionamento foi efetivo apenas como um expansor, porém a um custo muito superior.

Em relação aos problemas específicos do implante expansor permanente, o deslocamento da válvula, dor à expansão, rotação do implante e “rippling são os mais frequentes.

As reconstruções com os implantes expansores de Becker permitem reconstruções com ótimo resultado estético, porém requerem um treinamento específico do cirurgião para sua utilização correta. Apesar do nome “implante expansor permanente”, é importante salientar da necessidade de sua troca, à semelhança dos outros modelos de próteses de silicone.

Expansores

A expansão de tecido foi descrita pela primeira vez por Neumann, em 1957 e constantes desenvolvimentos foram sendo agregados ao longo do tempo.

A expansão da pele se faz graças à sua propriedade física de distensibilidade. As modificações histológicas que ocorrem após uma expansão se caracterizam por espessamento do estrato espinhoso, diminuição dos espaços intercelulares da epiderme, adelgaçamento da derme, preenchimento da derme reticular e papilar com emaranhado de fibras colágenas, formação de uma cápsula fibrosa ao redor do expansor e atrofia do tecido celular subcutâneo.

A região torácica anterior permite uma eficiente utilização dos expansores de pele graças à superficie de apoio rígida, formada pelo gradil costal. A força constante imprimida à pele através de um expansor apoiado nas costelas é extremamente eficaz. Em alguns casos observa-se uma depressão da parede torácica após a expansão.

Os expansores de tecido são próteses com um envoltório de elastômero de silicone que são preenchidas gradualmente com solução salina. São classificados conforme a sua forma em semilunares, redondos ou anatômicos. A textura pode ser lisa ou texturizada e a válvula remota ou inclusa na própria prótese.

Em princípio, a expansão tissular está indicada para todas as pacientes mastectomizadas que tenham cobertura muscular adequada e uma quantidade insuficiente de pele para acomodar um implante definitivo.

As reconstruções com expansores requerem duas etapas cirúrgicas. No primeiro estágio o expansor é inserido na loja submuscular, que pode ser total quando formada pelos músculos peitoral maior e serrátil, ou parcial quando coberta apenas pelo músculo peitoral maior. Quando parcial, o retalho da mastectomia deve ser suficientemente espesso para garantir uma boa cobertura na região lateral da prótese e, consequentemente, diminuir as chances de extrusão.

A válvula, quando remota, deve permanecer no subcutâneo da região axilar, parede lateral torácica ou sobre o esterno de forma a facilitar a punção e expansão no pós-operatório. Nas válvulas inclusas, existe um sistema de imã que facilita a identificação e a correta punção da válvula.

Na segunda etapa, o expansor é trocado por um implante definitivo e eventuais assimetrias são corrigidas. A capsulotomia, capsulectomia, enxertos de gordura e simetrização da mama contralateral podem ser realizados conjuntamente nessa etapa.

Nas reconstruções mamárias os expansores utilizados normalmente são os de formato anatômico e a base do expansor corresponde à base original da mama. Deve-se levar em consideração uma sobreexpansão de 15-20% no volume final do expansor, para um ganho mais significativo de tecido, sobretudo no pólo inferior.

O momento ideal de substituir o expansor pelo implante nas pacientes que serão submetidas à radioterapia tem sido amplamente discutido. A conduta de inserir o implante concomitante a mastectomia, expandir durante a quimioterapia, substituir o expansor por um implante definitivo e submeter a paciente à radioterapia adjuvante já com reconstrução definida tem sido adotada por importantes serviços de cirurgia plástica.